Почему лечение у психиатра иногда не работает — и при чём здесь ревматолог
Вспомните, как вы чувствовали себя при гриппе или ковиде. Дело было не только в температуре и горле. Пропадал интерес ко всему. Не хотелось разговаривать даже с близкими. Мысли двигались медленно, читать было трудно. Сон не приносил отдыха, есть не хотелось.
Если описать это состояние словами, не упоминая инфекцию, получится описание депрессии.
У этого набора симптомов есть название — «поведение болезни» (sickness behavior). Это не слабость и не свойство характера. Это запрограммированная реакция организма. Воспалительные сигналы — интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли — доходят до мозга: с кровью через участки, где защитный барьер мозга проницаем, и по блуждающему нерву, который работает как провод от очага воспаления к стволу мозга. Механизм подробно изучен, его следствия мы видим у каждого болеющего человека.
Смысл реакции понятен: заставить организм лечь и не тратить силы, пока идёт борьба с инфекцией.
А теперь главное. При ОРВИ это длится несколько дней и проходит вместе с воспалением. При ковиде восстановление часто затягивается — это отдельная большая тема. Но что происходит, если воспаление в теле хроническое, негромкое, годами? Механизм тот же. Только он не выключается. И снаружи это выглядит как депрессия.
Не всякий депрессивный симптом — депрессия
Депрессия — реальная болезнь со своим ядром, и преуменьшать её нельзя. Но есть состояния, которые выглядят похоже, а устроены иначе.
При депрессии обычно стойко снижено настроение и/или утрачен интерес: то, что раньше радовало, перестаёт радовать. При соматическом истощении чаще звучит другое: «я хочу, планирую — и физически не могу». А общий для обоих состояний признак — сон, который не восстанавливает: человек спит достаточно и просыпается уже уставшим.
Но развести одно и другое по этим ощущениям нельзя. Воспаление тоже снижает мотивацию, а депрессия часто ощущается прежде всего как отсутствие сил и тяжесть. И одно не исключает другого: телесная болезнь и депрессия нередко идут вместе.
Что действительно требует внимания психиатра — стойкая безнадёжность, чувство собственной никчёмности, необоснованная вина, ощущение себя обузой. Эти переживания говорят о депрессии больше, чем усталость, боль или плохой сон. Депрессия лечится, и занимается этим психиатр, часто вместе с терапевтом.
А чтобы понять, не стоит ли за состоянием телесная болезнь, смотрят не на переживания. Смотрят на тело.
Где это пересекается с ревматологией
Нейропсихические симптомы при ревматических заболеваниях бывают реакцией на диагноз — это естественно и тоже требует помощи. Но не только: часть из них входит в саму болезнь.
При системной красной волчанке поражение нервной системы и психики описано как отдельная часть заболевания — среди прочего расстройства настроения, тревожные расстройства, нарушения внимания и памяти. При синдроме Шёгрена ведущими жалобами часто оказываются не сухость глаз и рта, о которой пациент даже не упоминает, а изматывающая усталость и «туман в голове» — и путь до диагноза здесь один из самых длинных в ревматологии. При ревматоидном артрите депрессия встречается у значительной части пациентов, и она напрямую снижает шанс достичь ремиссии.
Отдельная большая тема — фибромиалгия, где боль и сниженное настроение связаны общими механизмами. О ней мы напишем отдельно.
Другие причины, которые стоит исключить
Щитовидная железа. Сниженная функция щитовидной железы даёт картину, очень похожую на депрессию: усталость, замедленность, сниженное настроение, трудности с сосредоточением. Причины бывают разные — после операции, после лечения радиоактивным йодом, на фоне некоторых лекарств, при аутоиммунном тиреоидите. Следствие одно: пока функция железы не выведена в нормальные показатели, психиатр подбирает лечение к движущейся мишени.
Депрессивную картину дают и другие эндокринные состояния. Но это не повод обходить всех врачей подряд: базовый чекап покажет, есть ли повод идти дальше.
Анемия и дефициты. При хроническом воспалении железо в организме есть, но оно оказывается заблокировано и недоступно — развивается анемия хронического воспаления. При этом дефицит железа даёт слабость, усталость и трудности с концентрацией ещё до того, как упадёт гемоглобин. Есть и ловушка: ферритин повышается при любом воспалении сам по себе, поэтому «нормальный ферритин» у человека с активным воспалением может скрывать настоящий дефицит. Оценивать его нужно вместе с показателями воспаления. Сюда же относится дефициты витаминов.
Почему лечение у психиатра может не полностью работать
Причин несколько, и ни одна из них не про качество работы психиатра
Источник симптома не устранён — воспаление продолжает подавать сигнал в мозг. Боль и нарушенный сон сами по себе воспроизводят депрессивную картину. Сниженная функция щитовидной железы или дефицит железа держат усталость независимо от терапии.
Психиатр не ищет волчанку — это не его поле. Ревматолог не подбирает антидепрессант — это не его поле. А состояние, о котором мы говорим, живёт как раз на пересечении.
И тут стоит сказать прямо: нелечёная депрессия ухудшает и ревматологические результаты — снижает приверженность лечению, завышает показатели активности болезни и подталкивает к избыточной терапии. Поэтому я спрашиваю своих пациентов про сон, силы и настроение. Не чтобы поставить психиатрический диагноз — я этого не делаю. А чтобы понимать, что именно я вижу перед собой: активную болезнь или её отражение.
Самое простое, что может сделать пациент: расскажите одному врачу о другом. Если вы наблюдаетесь у психиатра — скажите об этом ревматологу. Если у ревматолога — скажите психиатру. Это поменяет тактику.
Когда есть смысл искать телесную причину
Не «всегда» и не «на всякий случай». А когда совпадает несколько пунктов:
- два полноценных курса лечения у психиатра не дали результата;
- усталость несоразмерна нагрузке, сон не восстанавливает;
- скованность по утрам дольше получаса, боль и припухание суставов;
- сухость глаз и рта, сыпь, реакция кожи на солнце, выпадение волос, язвы во рту, побеление пальцев на холоде;
- длительная небольшая температура, потеря веса, увеличение лимфоузлов;
- симптомы начались после перенесённой инфекции;
- аутоиммунные заболевания у близких родственников.
Про анализы — и про то, чего делать не надо
Разумный первый круг часто выглядит так: клинический анализ крови с СОЭ, С-реактивный белок, ТТГ, показатели обмена железа, витамин B12, витамин D, глюкоза, показатели работы печени и почек, общий анализ мочи. Единого утверждённого перечня здесь нет — конкретный набор определяет врач, исходя из жалоб.
А вот ревматологические анализы не сдают самостоятельно и не сдают «на всякий случай».
Антинуклеарные антитела без симптомов — это не диагноз. Слабоположительный результат встречается примерно у каждого восьмого здорового человека. То же самое с ревматоидным фактором: он бывает положительным у здоровых, чаще с возрастом, а также при хронических инфекциях и ряде других состояний, не имеющих отношения к артриту.
Сдав эти анализы без показаний, вы с большой вероятностью получите не ответ, а тревогу и цепочку лишних обследований.
Отдельно и срочно
Впервые возникшие судороги, спутанность сознания, быстро нарастающие нарушения памяти и ориентации, слабость или онемение в конечностях, нарушения речи, впервые возникший психоз — это не тема для планового приёма и не повод записываться к ревматологу. Здесь счёт идёт на часы: неотложная помощь или невролог сегодня. Мы пишем об этом не для того, чтобы вы пришли к нам, а для того, чтобы вы не потеряли время.
И чтобы не поняли неправильно
Большинство депрессий не вызвано ревматическим заболеванием. Воспаление — один из возможных механизмов, а не объяснение всего. Ни один анализ сегодня не может сказать: «вот эта депрессия — воспалительная». Не отменяйте самостоятельно то, что назначил психиатр.
Речь не о том, что психика не влияет на тело. Влияет, и работа с психикой бывает исцеляющей — в том числе глубинная, длительная, серьёзная.
Речь о направлении, в котором мы смотрим. Привычный ход мысли: телесные симптомы — от нервов. Мы не предлагаем его заменить. Мы предлагаем добавить встречный: иногда нервы — от болезни. Оба направления существуют. Просто второе реже проверяют, хотя его как раз можно проверить.
Внимание к своему телу — это не поиск болезни в каждом симптоме. Это готовность заметить, когда состояние не укладывается в объяснение, которое вам дали.
Если вы узнали в этом тексте себя — это не диагноз. Это один вопрос, который стоит задать врачу: а этот вариант вообще рассматривали?
