Zašto lečenje kod psihijatra ponekad ne deluje – i kakve veze sa tim ima reumatolog
Setite se kako ste se osećali kada ste imali grip ili kovid. Nije stvar bila samo u temperaturi i grlu. Nestajalo je interesovanje za sve. Nije vam se razgovaralo ni sa najbližima. Misli su tekle usporeno, čitanje je bilo naporno. San nije donosio odmor, niste imali apetit.
Ako bismo ovo stanje opisali rečima, a da ne spomenemo infekciju, dobili bismo opis depresije.
Ovaj skup simptoma ima svoj naziv – „ponašanje tokom bolesti” (sickness behavior). To nije slabost niti osobina karaktera. To je programirana reakcija organizma. Znakovi upale – interleukin-1, interleukin-6, faktor nekroze tumora – stižu do mozga: putem krvi kroz oblasti gde je zaštitna barijera mozga propustljiva, i preko lutajućeg nerva, koji funkcioniše kao žica od žarišta upale do moždanog stabla. Mehanizam je detaljno proučen, a njegove posledice vidimo kod svake bolesne osobe.
Smisao ove reakcije je jasan: naterati organizam da legne i ne troši energiju dok traje borba sa infekcijom.
A sada najvažnije. Kod akutnih respiratornih infekcija ovo traje nekoliko dana i prolazi zajedno sa upalom. Kod kovida se oporavak često oduži – to je posebna i opširna tema. Ali šta se dešava ako je upala u telu hronična, tiha i traje godinama? Mehanizam je isti. Samo što se ne isključuje. A spolja to izgleda kao depresija.
Nije svaki depresivni simptom – depresija
Depresija je stvarna bolest sa svojom srži i ne sme se potcenjivati. Ali postoje stanja koja izgledaju slično, a funkcionišu drugačije.
Kod depresije je obično trajno sniženo raspoloženje i/ili je izgubljeno interesovanje: ono što vas je ranije radovalo, prestaje da vas raduje. Kod somatske iscrpljenosti češće se čuje nešto drugo: „želim, planiram – ali fizički ne mogu”. A zajednički znak za oba stanja je san koji ne okrepljuje: osoba spava dovoljno, a budi se već umorna.
Ali razdvojiti jedno od drugog samo na osnovu ovih osećaja nije moguće. Upala takođe smanjuje motivaciju, a depresija se često oseća pre svega kao nedostatak snage i težina. I jedno ne isključuje drugo: telesna bolest i depresija neretko idu zajedno.
Ono što zaista zahteva pažnju psihijatra jesu trajno beznađe, osećaj sopstvene bezvrednosti, neosnovana krivica, osećaj da ste drugima na teretu. Ovi doživljaji govore o depresiji više nego umor, bol ili loš san. Depresija se leči, i time se bavi psihijatar, često zajedno sa psihoterapeutom.
A da bi se razumelo da li se iza takvog stanja krije telesna bolest, ne gleda se u osećanja. Gleda se u telo.
Gde se to ukršta sa reumatologijom
Neuropsihijatrijski simptomi kod reumatskih oboljenja mogu biti reakcija na dijagnozu – to je prirodno i takođe zahteva pomoć. Ali ne samo to: deo njih predstavlja sastavni deo same bolesti.
Kod sistemskog eritemskog lupusa oštećenje nervnog sistema i psihe opisano je kao poseban deo oboljenja – između ostalog, poremećaji raspoloženja, anksiozni poremećaji, problemi sa pažnjom i pamćenjem. Kod Sjogrenovog sindroma vodeće tegobe često nisu suvoća očiju i usta, koju pacijent čak i ne spominje, već iscrpljujući umor i „magla u glavi” – a put do dijagnoze je ovde jedan od najdužih u reumatologiji. Kod reumatoidnog artritisa depresija se javlja kod značajnog broja pacijenata, i ona direktno smanjuje šansu za postizanje remisije.
Posebna opsežna tema je fibromialgija, gde su bol i sniženo raspoloženje povezani zajedničkim mehanizmima. O njoj ćemo pisati odvojeno.
Drugi uzroci koje bi trebalo isključiti
Štitasta žlezda. Smanjena funkcija štitaste žlezde daje sliku koja veoma podseća na depresiju: umor, usporenost, sniženo raspoloženje, poteškoće sa koncentracijom. Uzroci mogu biti različiti – nakon operacije, nakon lečenja radioaktivnim jodom, usled primene određenih lekova, kod autoimunog tiroiditisa. Posledica je ista: sve dok se funkcija žlezde ne dovede u normalne vrednosti, psihijatar zapravo bira terapiju za metu koja se pomera.
Depresivnu sliku daju i druga endokrina stanja. Ali to nije razlog da se obilaze svi lekari redom: osnovni sistematski pregled će pokazati ima li osnova da se ide dalje.
Anemija i deficiti. Kod hronične upale gvožđa u organizmu ima, ali je ono blokirano i nedostupno – razvija se anemija hronične bolesti. Pritom, nedostatak gvožđa izaziva slabost, umor i poteškoće sa koncentracijom još pre nego što padne hemoglobin. Postoji i zamka: feritin sam po sebi raste pri svakoj upali, pa „normalan feritin” kod osobe sa aktivnom upalom može da prikrije stvarni deficit. Njega treba procenjivati zajedno sa pokazateljima upale. Ovde spadaju i deficiti vitamina.
Zašto lečenje kod psihijatra možda ne deluje u potpunosti
Postoji nekoliko razloga, i nijedan se ne odnosi na kvalitet rada psihijatra.
Izvor simptoma nije otklonjen – upala nastavlja da šalje signal u mozak. Bol i poremećen san sami po sebi reprodukuju depresivnu sliku. Smanjena funkcija štitaste žlezde ili manjak gvožđa održavaju umor nezavisno od terapije.
Psihijatar ne traži lupus – to nije njegova oblast. Reumatolog ne bira antidepresiv – to nije njegova oblast. A stanje o kojem govorimo živi upravo na preseku.
I ovde treba otvoreno reći: nelečena depresija pogoršava i reumatološke rezultate — smanjuje pridržavanje terapije, veštački povećava pokazatelje aktivnosti bolesti i gura ka prekomernom lečenju. Zato svoje pacijente pitam o snu, energiji i raspoloženju. Ne da bih postavio psihijatrijsku dijagnozu – to ne radim. Već da bih razumeo šta tačno vidim pred sobom: aktivnu bolest ili njen odraz.
Najjednostavnije što pacijent može da uradi: ispričajte jednom lekaru o onom drugom. Ako idete kod psihijatra – recite to reumatologu. Ako idete kod reumatologa – recite to psihijatru. To će promeniti taktiku.
Kada ima smisla tražiti telesni uzrok
Ne „uvek” i ne „za svaki slučaj”. Već kada se poklopi nekoliko stavki:
- dva puna kursa lečenja kod psihijatra nisu dala rezultate;
- umor je nesrazmeran naporu, san ne okrepljuje;
- jutarnja ukočenost traje duže od pola sata, prisutni su bol i oticanje zglobova;
- suvoća očiju i usta, osip, reakcija kože na sunce, opadanje kose, rane u ustima, beljenje prstiju na hladnoći;
- dugotrajna blago povišena temperatura, gubitak težine, uvećani limfni čvorovi;
- simptomi su počeli nakon preležane infekcije;
- autoimuna oboljenja kod bliskih srodnika.
O analizama — i o tome šta ne treba raditi
Razuman prvi krug obično izgleda ovako: kompletna krvna slika sa sedimentacijom, C-reaktivni protein (CRP), TSH, parametri metabolizma gvožđa, vitamin B12, vitamin D, glukoza, pokazatelji funkcije jetre i bubrega, opšti pregled urina. Ovde ne postoji jedinstven odobren spisak — konkretan set analiza određuje lekar na osnovu tegoba.
A sa druge strane, reumatološke analize ne bi trebalo raditi na svoju ruku i ne rade se „za svaki slučaj”.
Antinuklearna antitela bez simptoma — nisu dijagnoza. Slabo pozitivan rezultat javlja se kod otprilike svake osme zdrave osobe. Isto važi i za reumatoidni faktor: on može biti pozitivan kod zdravih, češće sa godinama, kao i kod hroničnih infekcija i niza drugih stanja koja nemaju veze sa artritisom.
Ako uradite ove analize bez medicinskih indikacija, vrlo je verovatno da nećete dobiti odgovor, već samo anksioznost i lanac nepotrebnih pregleda.
Zasebno i hitno
Prvi put nastali grčevi (konvulzije), zbunjenost, poremećaji pamćenja i orijentacije koji se brzo pogoršavaju, slabost ili utrnulost u ekstremitetima, poremećaji govora, prvi put nastala psihoza — ovo nije tema za redovni zakazani pregled niti razlog da zakazujete kod reumatologa. Ovde se broje sati: hitna pomoć ili neurolog moraju se potražiti istog dana. Mi o ovome ne pišemo da biste došli kod nas, već da ne biste izgubili dragoceno vreme.
I da ne bude zabune
Većina depresija nije izazvana reumatskim oboljenjem. Upala je samo jedan od mogućih mehanizama, a ne objašnjenje za sve. Nijedna analiza danas ne može da kaže: „ova depresija je uzrokovana upalom”. Ne prekidajte na svoju ruku ono što vam je propisao psihijatar.
Ne govorimo o tome da psiha ne utiče na telo. Utiče, a rad na psihi može biti isceljujući – uključujući dubinski, dugotrajan i ozbiljan rad.
Govorimo o smeru u kom gledamo. Uobičajen način razmišljanja: telesni simptomi potiču – od živaca. Ne predlažemo da se on zameni. Predlažemo da se doda i onaj suprotni: ponekad živci stradaju – zbog bolesti. Oba smera postoje. Samo što se ovaj drugi ređe proverava, iako se baš on može proveriti.
Posvećivanje pažnje svom telu ne znači traženje bolesti u svakom simptomu. To je spremnost da primetite kada se stanje ne uklapa u objašnjenje koje ste dobili.
Ako ste u ovom tekstu prepoznali sebe — to nije dijagnoza. To je jedno pitanje koje vredi postaviti lekaru: da li se ova opcija uopšte razmatrala?
